性　别

男□/女□

近期免冠照 片

所属地区

出生日期

　　 年　　月　　日

民族

毕业（就读）学校

　　　　　　　　　　　　院校　　　　　　　　　　　　　　系
　　　　　　　　　　　　专业　　　　　　　　　　　　　　班级
通讯地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
邮政编码　　　　　　　区号　　　　　学校电话　　　　　　　　

家庭情况

母亲：_________（姓名）___________（年龄）_________（职业）
父亲：_________（姓名）___________（年龄）_________（职业）
兄弟：_________（姓名）___________（年龄）_________（职业）
姐妹：_________（姓名）___________（年龄）_________（职业）

现在住址

是否为保送生

是□/否□

是否获学校或县级以上奖励
（填报是的须附获奖证书复印件）

学校□ / 县级以上□ / 省级以上□ / 没有□

联系电话

邮政编码

个人申请简述
（包括申请理由及申请项目概要、创业计划等）

（页面不够另行附纸）
申请人签字：
年　月　日

大学在读学校
推荐意见

负责人签字：
(公章)
年　月　日

现工作单位推荐意见

负责人签字：
(公章)
年　月　日

华园新能源
行政中心意见

负责人签字：
(公章)
年　月　日

华园新能源
工程公司意见

负责人签字：
(公章)
年　月　日

备注说明事项

1、扶助重点分布地区：新疆、青海、甘肃、西藏、内蒙古、宁夏、陕西、贵州暂列8个省区；
2、申请条件：高等院校录取的全日制本科新生，重点选择户籍所在地是农村和结毕业后在农村创业的并从事新能源行业的青年学生；并参照调整后的其他条件。
3、表后应附有大学毕业证(录取通知书)、分数单、身份证复印件及创业计划书。
4、本表一式二份，申请人本人、项目主办机构各留一份。